医疗机构管理条例实施细则（2）

附表1：设置医疗机构申请书 被申请机关： 设置单位（人）： 　 地址： 申 请 核 定 项 目 类别 名称 选址 所有制形式 床位（牙椅） 服务对象 诊疗科目 投资总额 　 注册资金（资本） 其他 　 提交文件目录： (1) (2) (3) (4) (5) 设置单位（人）：　 （ 章 ） 年月日　 附表2：设置医疗机构批准书 批准文号：字（　 ）第号 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿： 经核准同意按照下列事项设置医疗机构：　 类 别：　 名 称：　 选 址：　 床位（牙椅）：　 服务对象：　 诊疗科目：　 投资总额：　 注册资金（资本）：　 其他　 本批准书有效期至19　 年月日止。 批准机关： （ 章 ） 年 月日 附表3：设置医疗机构备案书 卫生局： 经我单位研究决定，设置一所为本单位内部职工服务的医疗机构，该医疗机构选址在＿＿＿＿＿＿＿＿＿；投资总额为＿＿＿＿＿＿＿。请予以备案，并请核定以下项目：类别：名称：诊疗科目：其他备案单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（章） 年月 日　 附表4：设置医疗机构备案回执 编　号： －－－－－－－－－－：年月　 日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。核定项目如下：类别：　名称：　诊疗科目：　其他　此　 复 ＿＿＿＿＿＿＿＿卫生局（章） 年月日 附表5：医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章）组建负责人（章）　登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年　月　 日 批准文号字　（ ）　第 　号 中华人民共和国卫生部制　 附表5－1 填表说明 1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表5－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4．附表5－2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5．附表5－2 服务对象 填写要求同4。 6．附表5－2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．附表5－3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8．附表5－3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 9．附表5－3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10．附表5－4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11．附表5－4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除。 12．附表5－4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13．附表5－5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14．附表5－6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15．附表5－6 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数出院人数16．附表5－6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17．附表5－6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18．附表5－6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表5－2　医疗机构简况 医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民　（2）集体　（3）私人　（4）中外合资合作　（5）其他　（　 ）隶属　（1）中央属　（2）省、自治区、直辖市属　（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系　（4）省辖市区、地辖市属　（5）县（旗）属　（6）街道办事处属　（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （　 ）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员　医疗机构地址电话 传真邮政编码　□□□□□□法 定 代 表 人 姓 名 性 别□男□女 主 要 负 责 人 姓 名性 别□男□女出生年月 专 业出生年月专 业职 务 职 称职 务职 称最高学历 最高学历占地面积平方米 建筑面积平方米 建筑面积中业 务用房面积平方米 资金总计万元 固定资金万元 流动资金 万元 服务方式□门诊　 □急诊　 □住院□家庭病床□巡诊　 □其他床 位 数牙科诊椅数 　备　 注附表5－3－1　医疗机构诊疗科目申报表　请在□中划“√” 代 码诊疗科目备 注代 码诊疗科目备注□01．预防保健科□07．05小儿心脏病专业□02．全科医疗科□07．06小儿肾病专业□03．内科□07．07小儿血液病专业□03．01呼吸内科专业□07．08小儿神经病学专业□03．02消化内科专业□07．09 小儿内分泌专业□03．03神经内科专业□07．10 小儿遗传病专业□03．04心血管内科专业□07．11小儿免疫专业□03．05血液内科专业□07．12 其他□03．06肾病学专业□03．07内分泌专业□08．小儿外科□03．08免疫学专业□08．01小儿普通外科专业□03．09 变态反应专业□08．02小儿骨科专业□03．10 老年病专业□08．03小儿泌尿外科专业□03．11其他□08．04小儿胸心外科专业□08．05小儿神经外科专业□04．外科□08．06其他□04．01普通外科专业□04．02神经外科专业□09．儿童保健科□04．03骨科专业□09．01儿童生长发展专业□04．04泌尿外科专业□09．02儿童营养专业□04．05胸外科专业□09．03儿童心理卫生专业□04．06心脏大血管外科专业□09．04儿童五官保健专业□04．07烧伤科专业□09．05儿童康复专业□04．08整形外科专业□09．06其他□04．09 其他□10．眼科□05．妇产科□05．01妇科专业□11．耳鼻咽喉科□05．02产科专业□11．01耳科专业□05．03计划生育专业□11．02鼻科专业□05．04优生学专业□11．03咽喉科专业□05．05生殖健康与不孕症专业□11．04其他□05．06其他□12．口腔科□06．妇女保健科□12．01口腔内科专业□06．01青春期保健专业□12．02口腔颌面外科专业□06．02围产期保健专业□12．03正畸专业□06．03更年期保健专业□12．04口腔修复专业□06．04妇女心理卫生专业□12．05口腔预防保健专业□06．05妇女营养专业□12．06其他□06．06其他□13．皮肤科 □07．儿科□13．01皮肤病专业□07．01新生儿专业□13．02性传播疾病专业□07．02小儿传染病专业□13．03其他□07．03小儿消化专业□07．04小儿呼吸专业□14．医疗美容科附表5－3－2 代 码诊疗科目备 注代 码诊疗科目备注□15．精神科□30．03临床生化检验专业□15．01精神病专业□30．04临床免疫、血清学专业□15．02精神卫生专业□30．05其他□15．03药物依赖专业□15．04精神康复专业□31．病理科□15．05社区防治专业□15．06临床心理专业□32．医学影像科□15．07司法精神专业□32．01Ｘ线诊断专业□15．08其他□32．02ＣＴ诊断专业□32．03磁共振成像诊断专业□16．传染科□32．04核医学专业□16．01肠道传染病专业□32．05超声诊断专业□16．02呼吸道传染病专业□32．06心电诊断专业□16．03肝炎专业□32．07脑电及脑血流图诊断专业□16．04虫媒传染病专业□32．08神经肌肉电图专业□16．05动物源性传染病专业□32．09 介入放射学专业□16．06蠕虫病专业□32．10 放射治疗专业□16．07其他□32．11其他□17．结核病科□50．中医科□50．01内科专业□18．地方病科□50．02外科专业□50．03妇产科专业□19．肿瘤科□50．04儿科专业　□50．05皮肤科专业□20．急诊医学科□50．06眼科专业□50．07耳鼻咽喉科专业□21．康复医学科□50．08口腔科专业□50．09 肿瘤科专业□22．运动医学科□50．10 骨伤科专业□50．11肛肠科专业□23．职业病科□50．12老年病科专业□23．01职业中毒专业□50．13针炙科专业□23．02尘肺专业□50．14推拿科专业□23．03放射病专业□50．15康复医学专业□23．04物理因素损伤专业□50．16急诊科专业□23．05职业健康监护专业□50．17预防保健科专业□23．06其他□50．18其他□24．临终关怀科□51．民族医学科□51．01维吾尔医学□25．特种医学与军事医学科□51．02藏医学□51．03蒙医学□26．麻醉科□51．04彝医学□51．05傣医学□30．医学检验科□51．06其他□30．01临床体液、血液专业□30．02临床微生物学专业□52．中西医结合科附表5－4　人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生 主任医师副主任医师主治医师住院医师 医 士 　 药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师 药剂士 　 检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师 检验士 　 　　　　　护理人员主任护师副主任护师主管护师护师 护士 护理员 放射技 术人员主任技师副主任技师主管技师技师 技士 　 工程技 术人员高级工程师工程师 助理工程师技术员　　研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员　　教学人员教授副教授讲师助教 　财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员　　　　　　　　管理人员　工人　营养师 　营养士 　康复治 疗人员　助产士 　乡村医生　村卫生员 　其他人员　附表5－5　仪器设备情况 　名称数量名称数量大 型 仪 器 设 备 （1）伽玛刀（10）γ－照相机（2）核磁共振成像仪（MRI）（11）体外循环机（3）全身ＣＴ（12）腹腔镜（手术用）（4）头部ＣＴ（13）碎石机（5）钴－60治疗机（14）彩色多普勒成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上）（7）500ｍＡ　Ｘ光机（16）血液透析机（8）800ｍＡ　Ｘ光机（17）环氧乙烷消毒设备（9）1000ｍＡ 以上Ｘ光机普 通 设 备 　 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 附表5－6　上一年度业务工作概况 服务量门诊诊疗 人 次急诊诊疗 人 次入院病人 人 次床位周转 次 数出院者平 均住院日床位使用 率（%）家庭病床 （张） 出诊人次　　收入来源 （万元） 国 家 拨 款 业务收入集 资捐 款贷 款其 他经常性拨款专 款　　业务收入 分　类 （万元） 药　品 费检　查 费手术费住 院 床位费挂号费诊查费其他　　　支 出 （万元） 人员开支药品购置设备购置消耗品 购 置维 修其他基本工资奖金补贴　　平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）　平均每一出院者住院医疗费（元）　出院者平均每天住院医疗费（元）　计算机 应　用 □门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他附表5－7　提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证　件 　上级主管 部门签署 意见 　 年 月 日（章） 　 附表5－8　审查、主管领导意见、局长核批 审　查 人　员 意　见 　 签字：年 月 日 　 主管领 导意见 　 签字：年 月 日 　 局　长 核　批 　 签字：年 月 日 附表5－9 核准登记事项 执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码）医疗机构类别：名 称：地 址：邮　编：□□□□□□法定代表人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米 诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：附表5－10　核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号　核准日期　领证人签字　领证日期　发证人签字　发证日期　登记文件、证 件、资料归档 情　 况 　 档案管理人员签字：　年月日 医疗机构 登记公告刊 登情况记录　 记录人签字：年月日 备 注　附表6：医疗机构申请变更登记注册书 批准文号： 字（ ）第号 医疗机构名称（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 法定代表人（主要负责人）（章） 申请日期年月　 　日 中华人民共和国卫生部制　 附表6－1 （一）申请变更登记事项 项　 目原核准登记事项申请变更登记事项 名　称　　地　址　　法定代表人 （主要负责人）　　所有制形式 　　服务对象　　服务方式　　注册资金（资本） 合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目　　床位（牙椅）　　　备　注： 附表6－2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件 　　 申请变更 登记理由 　 法定代表人 （主要负责人）签字： 年　 月　日 医疗机构地址： 邮编：　 联系人：　电话： 　 上级主管 部门签署 意 见 　 年 月　日　（章）　 附表6－3－1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 　 受理　 人员　 意见　 受理通知编号： 签字： 年　月　日 　 审查　 （调查、 核实） 人员　 意见　 　 签字： 年 月　 日 附表6－3－2 （核准变更登记事项） 登记号：　□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核　准　变　更　后　登　记　事　项 名　称地　址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目 床位（牙椅）备注：　 主审人 意 见 　 签字：　 年　月　日 　 主管领 导意见 　 签字：年　月　日 　 局 长 核 批 　 签字：年　月　日 附表6－4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期　领证人签字　领证日期　联系地址　电话　发证人签字　发证日期　登记文件、证 件、资料归档 情　 况 　 档案管理人员签字：年月日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录　 记录和签日字：年月日 备　 注 　附表7：医疗机构申请注销登记注册书 批准文号： 字（ ）第号 医疗机构名称（章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码） 法定代表人（主要负责人）（章） 申请日期年月　 　日 中华人民共和国卫生部制　 附表7－1 （一）主要事项登记 名　 称　地　 址 　所有制形式　登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□开户银行　开户银行帐号　医疗机构 申请注销 登记理由　 法定代表人（负责人）签字： 年 月　日 上 级 主 管 部 门 意 见　 年　月　 日　（章） 附表7－2 （二）提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 　医 疗 机　构 送　交 许可证 副　本 公　章 情　况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模： 送件人签字：　 收件人签字： 年　月　 日 备　注 　附表7－3 （三）受理、审查、核准注销登记 　 受理　 人员　 意见　 受理通知书编号： 签字：　年　月　日 　 审查　 人员　 意见　 　 签字：　年月　 日 主审人 意　见 　 签字：　年月　 日 主管领导 意　见 　 签字：　年月　 日 局　长 核　批 　 签字：　年月　 日 附表7－4 （四）归档和公告情况 文件、证 件、资