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医疗机构管理条例实施细则(2)

时间:2021-03-13 16:36:47   来源:第一运势网   关键词:医疗机构管理条例,诊疗科目,心理测试
附表1:设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位(人):   地址: 申 请 核 定 项 目 类别 名称 选址 所有制形式 床位(牙椅) 服务对象 诊疗科目 投资总额   注册资金(资本) 其他   提交文件目录: (1) (2) (3) (4) (5) 设置单位(人):  ( 章 ) 年月日  附表2:设置医疗机构批准书 批准文号:字(  )第号 _________: 经核准同意按照下列事项设置医疗机构:  类 别:  名 称:  选 址:  床位(牙椅):  服务对象:  诊疗科目:  投资总额:  注册资金(资本):  其他  本批准书有效期至19  年月日止。 批准机关: ( 章 ) 年 月日 附表3:设置医疗机构备案书 卫生局: 经我单位研究决定,设置一所为本单位内部职工服务的医疗机构,该医疗机构选址在_________;投资总额为_______。请予以备案,并请核定以下项目:类别:名称:诊疗科目:其他备案单位:_____________(章) 年月 日  附表4:设置医疗机构备案回执 编 号: ----------:年月  日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。核定项目如下:类别: 名称: 诊疗科目: 其他 此  复 ________卫生局(章) 年月日 附表5:医疗机构申请执业登记注册书 设置单位(人)(章)组建负责人(章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年 月  日 批准文号字 ( ) 第  号 中华人民共和国卫生部制  附表5-1 填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3.附表5-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 4.附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。 5.附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6.附表5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7.附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。 8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。 9.附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10.附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11.附表5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除。 12.附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13.附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14.附表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15.附表5-6 出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数出院人数16.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17.附表5-6 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18.附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日附表5-2 医疗机构简况 医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 (  )隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属(9)其他 (  )主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 医疗机构地址电话 传真邮政编码 □□□□□□法 定 代 表 人 姓 名 性 别□男□女 主 要 负 责 人 姓 名性 别□男□女出生年月 专 业出生年月专 业职 务 职 称职 务职 称最高学历 最高学历占地面积平方米 建筑面积平方米 建筑面积中业 务用房面积平方米 资金总计万元 固定资金万元 流动资金 万元 服务方式□门诊  □急诊  □住院□家庭病床□巡诊  □其他床 位 数牙科诊椅数  备  注附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代 码诊疗科目备 注代 码诊疗科目备注□01.预防保健科□07.05小儿心脏病专业□02.全科医疗科□07.06小儿肾病专业□03.内科□07.07小儿血液病专业□03.01呼吸内科专业□07.08小儿神经病学专业□03.02消化内科专业□07.09 小儿内分泌专业□03.03神经内科专业□07.10 小儿遗传病专业□03.04心血管内科专业□07.11小儿免疫专业□03.05血液内科专业□07.12 其他□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□08.小儿外科□03.08免疫学专业□08.01小儿普通外科专业□03.09 变态反应专业□08.02小儿骨科专业□03.10 老年病专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.11其他□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□04.外科□08.06其他□04.01普通外科专业□04.02神经外科专业□09.儿童保健科□04.03骨科专业□09.01儿童生长发展专业□04.04泌尿外科专业□09.02儿童营养专业□04.05胸外科专业□09.03儿童心理卫生专业□04.06心脏大血管外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.07烧伤科专业□09.05儿童康复专业□04.08整形外科专业□09.06其他□04.09 其他□10.眼科□05.妇产科□05.01妇科专业□11.耳鼻咽喉科□05.02产科专业□11.01耳科专业□05.03计划生育专业□11.02鼻科专业□05.04优生学专业□11.03咽喉科专业□05.05生殖健康与不孕症专业□11.04其他□05.06其他□12.口腔科□06.妇女保健科□12.01口腔内科专业□06.01青春期保健专业□12.02口腔颌面外科专业□06.02围产期保健专业□12.03正畸专业□06.03更年期保健专业□12.04口腔修复专业□06.04妇女心理卫生专业□12.05口腔预防保健专业□06.05妇女营养专业□12.06其他□06.06其他□13.皮肤科 □07.儿科□13.01皮肤病专业□07.01新生儿专业□13.02性传播疾病专业□07.02小儿传染病专业□13.03其他□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□14.医疗美容科附表5-3-2 代 码诊疗科目备 注代 码诊疗科目备注□15.精神科□30.03临床生化检验专业□15.01精神病专业□30.04临床免疫、血清学专业□15.02精神卫生专业□30.05其他□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□31.病理科□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□32.医学影像科□15.07司法精神专业□32.01X线诊断专业□15.08其他□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□16.传染科□32.04核医学专业□16.01肠道传染病专业□32.05超声诊断专业□16.02呼吸道传染病专业□32.06心电诊断专业□16.03肝炎专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.04虫媒传染病专业□32.08神经肌肉电图专业□16.05动物源性传染病专业□32.09 介入放射学专业□16.06蠕虫病专业□32.10 放射治疗专业□16.07其他□32.11其他□17.结核病科□50.中医科□50.01内科专业□18.地方病科□50.02外科专业□50.03妇产科专业□19.肿瘤科□50.04儿科专业 □50.05皮肤科专业□20.急诊医学科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□21.康复医学科□50.08口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□22.运动医学科□50.10 骨伤科专业□50.11肛肠科专业□23.职业病科□50.12老年病科专业□23.01职业中毒专业□50.13针炙科专业□23.02尘肺专业□50.14推拿科专业□23.03放射病专业□50.15康复医学专业□23.04物理因素损伤专业□50.16急诊科专业□23.05职业健康监护专业□50.17预防保健科专业□23.06其他□50.18其他□24.临终关怀科□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□25.特种医学与军事医学科□51.02藏医学□51.03蒙医学□26.麻醉科□51.04彝医学□51.05傣医学□30.医学检验科□51.06其他□30.01临床体液、血液专业□30.02临床微生物学专业□52.中西医结合科附表5-4 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数行政后勤人员数医 生 主任医师副主任医师主治医师住院医师 医 士   药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师 药剂士   检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师 检验士        护理人员主任护师副主任护师主管护师护师 护士 护理员 放射技 术人员主任技师副主任技师主管技师技师 技士   工程技 术人员高级工程师工程师 助理工程师技术员  研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员  教学人员教授副教授讲师助教  财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员        管理人员 工人 营养师  营养士  康复治 疗人员 助产士  乡村医生 村卫生员  其他人员 附表5-5 仪器设备情况  名称数量名称数量大 型 仪 器 设 备 (1)伽玛刀(10)γ-照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钴-60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7)500mA X光机(16)血液透析机(8)800mA X光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA 以上X光机普 通 设 备   注:普通设备栏如不够,请自行另附页。 附表5-6 上一年度业务工作概况 服务量门诊诊疗 人 次急诊诊疗 人 次入院病人 人 次床位周转 次 数出院者平 均住院日床位使用 率(%)家庭病床 (张) 出诊人次  收入来源 (万元) 国 家 拨 款 业务收入集 资捐 款贷 款其 他经常性拨款专 款  业务收入 分 类 (万元) 药 品 费检 查 费手术费住 院 床位费挂号费诊查费其他   支 出 (万元) 人员开支药品购置设备购置消耗品 购 置维 修其他基本工资奖金补贴  平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 应 用 □门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业 登记提交 的文件、 证 件  上级主管 部门签署 意见   年 月 日(章)   附表5-8 审查、主管领导意见、局长核批 审 查 人 员 意 见   签字:年 月 日   主管领 导意见   签字:年 月 日   局 长 核 批   签字:年 月 日 附表5-9 核准登记事项 执业许可证登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码)医疗机构类别:名 称:地 址:邮 编:□□□□□□法定代表人(主要负责人):所有制形式:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式:占地面积: 平方米 建筑面积: 平方米 诊疗科目:床位数:牙椅数:其他项目:核准药品种类:附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 批准文号 核准日期 领证人签字 领证日期 发证人签字 发证日期 登记文件、证 件、资料归档 情  况   档案管理人员签字: 年月日 医疗机构 登记公告刊 登情况记录  记录人签字:年月日 备 注 附表6:医疗机构申请变更登记注册书 批准文号: 字( )第号 医疗机构名称(章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 法定代表人(主要负责人)(章) 申请日期年月   日 中华人民共和国卫生部制  附表6-1 (一)申请变更登记事项 项  目原核准登记事项申请变更登记事项 名 称  地 址  法定代表人 (主要负责人)  所有制形式   服务对象  服务方式  注册资金(资本) 合计:合计:固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目  床位(牙椅)   备 注: 附表6-2 (二)提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证 件    申请变更 登记理由   法定代表人 (主要负责人)签字: 年  月 日 医疗机构地址: 邮编:  联系人: 电话:   上级主管 部门签署 意 见   年 月 日 (章)  附表6-3-1 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记   受理  人员  意见  受理通知编号: 签字: 年 月 日   审查  (调查、 核实) 人员  意见    签字: 年 月  日 附表6-3-2 (核准变更登记事项) 登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式注册资金(资本)诊疗科目 床位(牙椅)备注:  主审人 意 见   签字:  年 月 日   主管领 导意见   签字:年 月 日   局 长 核 批   签字:年 月 日 附表6-4 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、证 件、资料归档 情  况   档案管理人员签字:年月日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录  记录和签日字:年月日 备  注  附表7:医疗机构申请注销登记注册书 批准文号: 字( )第号 医疗机构名称(章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码) 法定代表人(主要负责人)(章) 申请日期年月   日 中华人民共和国卫生部制  附表7-1 (一)主要事项登记 名  称 地  址  所有制形式 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由  法定代表人(负责人)签字: 年 月 日 上 级 主 管 部 门 意 见  年 月  日 (章) 附表7-2 (二)提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件  医 疗 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 登记号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模: 送件人签字:  收件人签字: 年 月  日 备 注  附表7-3 (三)受理、审查、核准注销登记   受理  人员  意见  受理通知书编号: 签字: 年 月 日   审查  人员  意见    签字: 年月  日 主审人 意 见   签字: 年月  日 主管领导 意 见   签字: 年月  日 局 长 核 批   签字: 年月  日 附表7-4 (四)归档和公告情况 文件、证 件、资
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